以案說險-“刨根問底” 維護醫保基金安全

案情簡介：

某財險公司接到A客戶報案，稱其在農村為自己家里建造房屋時，不慎從高處墜落摔傷，已在當地縣醫院治療，需要保險公司承保經辦的城鄉居民意外傷害保險予以理賠。保險公司當地理賠人員在初步核實出險情況后，未發現異常，遂按正常案件予以了理賠支付。

案情分析：

次月，保險公司稽核人員在抽查案件過程中，與當地理賠員溝通時敏銳察覺此案存在一些疑點，遂“刨根問底”再次進行多方調查，發現A客戶為當地農村一建筑包工頭，是在為其他村民承建房屋時不慎從高處墜落出險受傷。該案件實際屬雇主責任，并非醫保城鄉居民意外的保障賠付范圍。

保險公司通知A客戶調查結果并告知其騙保的嚴重后果。A客戶最終承認：該事故發生后，他在醫院治療期間，聽說此類情況不屬于醫保報銷范圍，遂做出了編造為自家建房的出險經過。在保險公司工作人員反復強調騙取醫療保險基金的嚴重法律后果后，A客戶最后將已報銷的醫療給與退回給了醫保基金。

城鄉居民意外傷害保險是政府相關部門對廣大城鄉居民的一項重要的醫療保障，是社保醫保基金的重要組成部分，事關廣大城鄉居民的切實利益及政府對民生的管控水平，其承擔著對每個參保人無責任方意外傷害住院所支出的醫療費用進行補償。所以任何應該由其他責任方承擔的都不能由此支出。

保險公司在熱情扎實地服務廣大城鄉居民的同時，充分利用自身的管理優勢及專業技能，本著高效嚴謹的工作態度認真對每一個案件，以“刨根問底”的精神去核實每一個疑點，主動協助政府相關部門維護醫保基金的安全健康、可靠高效地運行，為當地的國計民生踐行著保險公司的風險保障器、社會穩定器的積極作用！

消費提示：

此案醫保基金的追回很好地體現了保險公司專業的調查減損能力能給醫保部門此項工作長期短板有效的借力，更對當地其他參保人起到了教育示范作用。提醒當地其他參保人，若事故發生存在第三方責任賠償的，不得采取欺瞞謊報事故證據等形式來騙取醫保基金，否則將承擔相應的法律后果。

近日，習近平在中共中央政治局第二十八次集體學習時強調，完善覆蓋全民的社會保障體系，促進社會保障事業高質量發展可持續發展。并明確提出以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保、套保或挪用貪占各類社會保障資金的違法行為，守護好人民群眾的每一分“養老錢”、“保命錢”和每一筆“救助款”、“慈善款”。

來源自太平洋保險-PC官網