社會(huì)保障醫(yī)療保險(xiǎn)包括兩部分，一部分是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，另一部分是大病醫(yī)療統(tǒng)籌，兩者是一個(gè)整體。當(dāng)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用超過(guò)限額時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)轉(zhuǎn)為大病整體醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)比例和基本醫(yī)療保險(xiǎn)有很大差異。以下是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的分類(lèi)，按門(mén)診費(fèi)用、住院費(fèi)用和門(mén)診特殊疾病費(fèi)用分類(lèi)。具體報(bào)銷(xiāo)范圍和流程如下：

（一）報(bào)銷(xiāo)范圍被保險(xiǎn)人在個(gè)人選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院、中醫(yī)院和甲類(lèi)醫(yī)院（友誼、宣武、廣安）發(fā)生的一般門(mén)診和急診費(fèi)用北方三大醫(yī)院、北京大學(xué)人民、北京大學(xué)）。

(二)報(bào)銷(xiāo)比例：一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的普通門(mén)診急診費(fèi)用在職人員累計(jì)超過(guò)1800元，1800元以上的部分大額醫(yī)療互助基金支付50%，個(gè)人自付50%。退休人員累計(jì)超過(guò)1300元，1300元以上的部分布滿(mǎn)70周歲的大額醫(yī)療互助基金支付70%個(gè)人自付30%，70周歲以上的大額醫(yī)療互助基金支付80%，個(gè)人自付20%。一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額2萬(wàn)元。

(三)就醫(yī)管理：普通門(mén)診，急診費(fèi)用個(gè)人現(xiàn)金支付，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要符合醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄庫(kù)的范圍，外購(gòu)藥品時(shí)要先在定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具專(zhuān)用處方并加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)外購(gòu)專(zhuān)用章，再到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。

(四)報(bào)銷(xiāo)流程：一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員將單據(jù)交到單位或社保所，單位或社保所將單據(jù)錄入企業(yè)版，將電子信息及單據(jù)申報(bào)到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)算，支付工作。

(五)申報(bào)材料：普通門(mén)診、急診收據(jù)，醫(yī)療保險(xiǎn)處方(處方雙劃價(jià))，檢查治療的費(fèi)用明細(xì)。

(六)申報(bào)日期：每月1-20日，當(dāng)月費(fèi)用次月申報(bào)，當(dāng)年費(fèi)用需再次年1月20日前申報(bào)。

二、住院費(fèi)用

(一)報(bào)銷(xiāo)范圍：參保人員在個(gè)人選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類(lèi)醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用。

(二)報(bào)銷(xiāo)比例：一個(gè)自然年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，以后每次650元。支付比例分三個(gè)檔，以三級(jí)醫(yī)院為例，起伏標(biāo)準(zhǔn)：3萬(wàn)元，在職85%，退休91%，3萬(wàn)-4萬(wàn)在職90%，退休94%，4萬(wàn)以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為一個(gè)結(jié)算周期。精神病住院360天為一個(gè)結(jié)算周期，起伏標(biāo)準(zhǔn)減半。一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高7萬(wàn)元。住院大額最高支付10萬(wàn)元，住院大額的支付比例一律為70%。

(三)就醫(yī)管理：就醫(yī)時(shí)請(qǐng)使用《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》。如單位足額交費(fèi)，個(gè)人只需交納部分住院預(yù)付金，即可辦理住院手續(xù)。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要符合醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄庫(kù)的范圍。

(四)報(bào)銷(xiāo)流程：出院時(shí)醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算清自費(fèi)和自負(fù)部分金額，統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。

三、門(mén)診特殊病

(一)報(bào)銷(xiāo)范圍：惡性腫瘤放化療，腎透析，腎移植術(shù)后服用抗排異藥的參保人員，在辦理了特殊病審批手續(xù)后，發(fā)生的門(mén)診特殊病用藥范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。

(二)報(bào)銷(xiāo)比例：報(bào)銷(xiāo)比例同住院。門(mén)診特殊病的結(jié)算周期是360天為一個(gè)結(jié)算周期。

(三)就醫(yī)管理：參保人員只能選擇一家醫(yī)院作為特殊病定點(diǎn)醫(yī)院，就醫(yī)時(shí)請(qǐng)使用《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》。如單位足額交費(fèi)，個(gè)人只需交納個(gè)人自費(fèi)和自負(fù)部分金額，統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。

(四)報(bào)銷(xiāo)流程：參保人員向單位或社保辦提交單據(jù)，單位向醫(yī)療保險(xiǎn)中心申報(bào)。醫(yī)療保險(xiǎn)中心于當(dāng)日完成審核、結(jié)算和支付。