為了深入推進基本醫療保險付費方式改革，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，降低參保人員醫療負擔，提高醫保基金使用效率，湖州就基本醫療保險部分病種試行按病種付費。那么包括哪些病種呢?想要了解更多關于湖州市醫保哪些病種實行按病種付費的知識，請看下面的介紹。

什么是按病種付費？個人待遇受影響嗎?

按病種付費是指參加湖州市基本醫療保險人員在試點醫療機構發生符合范圍的醫療費用，由社保經辦機構與定點醫療機構之間以單個病種為核算單位進行醫療費結算的付費辦法。按病種付費不涉及個人醫保待遇的變化，參保人員根據實際發生的醫療費多少，按醫療保險待遇政策應由個人負擔的費用，由個人與醫療機構結算。

哪些病種實行按病種付費?

按照臨床路徑和診療規范明確，并發癥和合并癥相對較少，診療技術成熟、療效確切，醫療質量可控、醫療安全的原則，首批試點病種暫定為老年性白內障等107個病種。

適用對象

按病種付費適用于湖州市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員在定點醫療機構發生相關病種的住院醫療費用。

試點范圍

市本級首批試點醫療機構為市中心醫院和市第一人民醫院。按病種付費改革在試點醫療機構運行后，適時向全市其他定點醫療機構推廣。

付費標準

付費標準包括基本醫療保險基金支付部分和個人負擔部分。

建立病種費用標準的動態調整機制，根據按病種付費的運行情況，經專家論證，可根據醫藥價格變動、適宜技術服務利用等因素，適時調整病種費用標準、擴大病種范圍。

結算辦法

1、參保人員在醫療機構進行試點病種住院治療，應由個人負擔的費用，按實際發生的醫療費和現行醫保政策規定計算，由參保人員在出院時與醫療機構結算。

2、醫保經辦機構對實行按病種付費的醫療費用按下列公式與定點醫療機構進行結算：醫保基金支付金額=(該病種定額付費標準+該病種住院“CQ、CG類植入性材料”費用+超標床位費用)-參保人員個人支付費用。

實際發生的單例醫療費用高于該病種付費標準60%(含)以上的，納入按病種付費管理，并按上述公式結算。單例醫療費用在該病種付費標準60%以下的，按其他規定的付費方式結算。

3、因參保人員在同一次住院治療過程中，需要實施試點病種中兩個及以上病種主手術操作，或因合并癥、并發癥、患者病情較重、體質特殊等原因，導致實際發生醫療費用明顯偏離病種付費標準的病例，醫院可申請退出按病種結算，仍按醫保原付費方式結算，一個年度內各病種退出率原則上控制在15%以內。對確因客觀情況超出退出率控制指標的病例，經醫療機構提出申請、專家評估確認后，可按其他付費方式結算。

4、按病種付費病例的一次住院過程的全部醫療費(包括醫療保險基金支付范圍外的自費醫療費)，醫療機構應與參保人員一次性結算。不得向患者另行收取其他藥品、醫用材料和診療費用;不得將住院手術前按試點病種診療規范所要求的必要的檢查、用藥通過門診就醫方式分解收費;不得通過門診或其他途徑另外收取醫療費用;不得采用讓患者外購藥品、醫用材料等方式分解收費。

醫療機構將住院手術前必要的檢查、用藥通過門診就醫方式分解收費的，醫保經辦機構與醫療機構結算時，該次門診費用不予支付。醫療機構采用讓患者外購藥品、醫用材料等方式轉移費用的，結算時扣除相關費用額度。

5、因醫療機構降低醫療服務標準，或將不符合出院指證的患者出院(患者主動要求出院的除外)，引起病情復發，在出院后15天內因同一疾病或相關并發癥再次住院治療的，再次住院治療費用不予支付。