【案例簡介】

張女士2024年2月，通過某保險公司官微平臺購買了一份人身意外傷害保險，保障范圍包括:意外門診、意外身故、意外傷殘、意外醫(yī)療及住院津貼，保險保障期限為1年。同年9月，張女士因高血壓引發(fā)頭暈摔傷頭部，前往醫(yī)院就醫(yī)。隨后向保險公司遞交相關病例、發(fā)票進行索賠。保險公司審核資料中查閱病歷診斷描述為:患者描述有高血壓病史，因3小時前出現發(fā)頭暈和眩暈感，身體不適，現來就診。診斷結果:高血壓引發(fā)頭暈和眩暈。保險公司以提出的索賠申請不屬于“意外傷害”賠償范圍，拒絕了張女士的理賠申請。張女士表示不接受，要求保險公司作出詳解。

【案例分析】

意外傷害險通常包括以下四個要素：

外來:傷害的原因是由被保險人自身之外的因素引起的。

突發(fā):傷害是突然發(fā)生的，與傷害結果之間有直接的關系。

非本意:傷害不是由被保險人故意造成的。

非疾病:傷害不是由疾病引起的。

本案中，保險公司向張女士作出解釋:客戶張女士遞交的材料中，醫(yī)生診斷結果顯示為高血壓引發(fā)頭暈和眩暈。屬于疾病所致傷害，因此本次提出的索賠申請不屬于“意外傷害”的理賠范疇。

【消費風險提示】

意外傷害保險的構成要素包括：

傷害:傷害是指被保險人的身體受到侵害的客觀事實，由致害物、侵害對象、侵害事實三個要素構成。

意外:意外是指被保險人事先沒有預見到傷害的發(fā)生，或者傷害的發(fā)生違背被保險人的主觀意愿。

區(qū)分意外傷害保險和醫(yī)療保險:確保購買符合自身需求的保險產品。

意外傷害保險主要是對被保險人因意外事故導致的傷害或死亡進行賠償，保障范圍包括意外身故、殘疾等。

醫(yī)療保險則是針對被保險人因疾病或意外事故導致的醫(yī)療費用進行報銷，保障范圍包括門診費用、住院費用等

特別注意免責條款情形:并非所有意外傷害都能得到賠償。例如:犯罪活動、尋釁斗毆、醉酒吸食或注射毒品等造成的意外傷害，保險公司通常不予賠償。此外，從事高風險運動、參加任何職業(yè)或半職業(yè)體育運動期間，出險后也不能在“意外險”范圍內賠付。