案件簡述

    李先生向某財產(chǎn)保險公司投保了交強險、商業(yè)第三者責任保險，保險期間內(nèi)，某日李先生倒車時不慎撞到正在路邊遛彎的老人，導致老人受傷，經(jīng)交管部門認定李先生負事故全責。老人受傷住院70日后因顱腦損傷、腎功能衰竭等病癥搶救無效死亡。經(jīng)李先生與死者家屬協(xié)商，李先生在向死者家屬支付死亡賠償金等費用合計82萬元，取得了死者家屬的諒解。隨后，李先生向保險公司提出索賠申請，而保險公司認為根據(jù)合同約定李先生與死者家屬自行協(xié)商時應通知保險公司，且結合住院病歷所記載內(nèi)容，死者年齡較大本身患有多種老年慢性病，不能排除死亡與其自身疾病有關，在無法確認死因與交通事故關聯(lián)性的情況下，保險公司無法確認合理的理賠金額。

    因雙方多次協(xié)商未果，李先生遂將保險公司訴至法院，經(jīng)雙方同意，法院根據(jù)訴調(diào)對接機制將案件交由北京保險行業(yè)協(xié)會保險合同糾紛調(diào)解委員會進行調(diào)解。

保險講堂

    根據(jù)《關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(四)》第19條 被保險人與第三者就被保險人的賠償責任達成和解協(xié)議，未經(jīng)保險人認可，保險人主張對保險責任范圍以及賠償金額重新予以核定的，人民法院應予支持。

    《中國保險行業(yè)協(xié)會機動車商業(yè)保險示范條款（2020 版）》第三十條中規(guī)定：未經(jīng)保險人書面同意，被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人有權重新核定。不屬于保險人賠償范圍或超出保險人應賠償金額的，保險人不承擔賠償責任。

    故此，對于交通事故當事雙方自行協(xié)商達成的賠償協(xié)議，若未經(jīng)保險公司認可，保險公司有權對保險責任范圍以及賠償數(shù)額重新予以核定。

庖丁解案

     調(diào)解員認為，本案中的李先生在未通知保險公司的情況下，自行與死者家屬協(xié)商達成和解協(xié)議，再申請保險公司承擔全部和解金的處理方式存在不妥之處。根據(jù)《保險法》司法解釋四及相關約定，保險公司重新核定損失的要求有法可依，應予以支持。但在涉及死亡的交通事故中，肇事者一方希望盡快對死者家屬進行經(jīng)濟補償并得到諒解確屬人之常情，因此保險公司在核實損失過程中也應考慮實際情況進行理賠。

調(diào)解結果

    最終，當事雙方采納了調(diào)解員的建議，保險公司同意按照現(xiàn)有材料對理賠金額進行重新核定，李先生也意識到自己在處理事故糾紛時忽視了需事先征詢保險公司的意見，接受了保險公司重新核定后的賠償金額，雙方簽署了調(diào)解協(xié)議。

重要提示

    發(fā)生交通事故后，保險消費者首先應及時通知保險公司出險情況，如有人員傷害，則應及時通知交警，同時向保險公司報案。保險消費者作為交通事故責任人，在與第三者就賠償責任達成和解協(xié)議時，賠償內(nèi)容應經(jīng)過保險公司的認可，因為保險公司是在保險合同范圍內(nèi)依據(jù)和解協(xié)議承擔保險責任，在一定程度上避免了后續(xù)理賠糾紛的產(chǎn)生。

案例源自：北京保險行業(yè)協(xié)會